HISTORIA CLINICA

La fecha es: año_2007_, mes_junio_, día_l3_

Nombre:__Paciente 2__

Dirección: __Zona Metropolitana__

Sexo:__femenino__, Edad:__27__, Fecha yLugar de nacimiento: __Mèxico D.F.__

Nacionalidad:__Mexicana__

Étnicamente ¿Cómo te clasificarías? Puede haber diferencias entre las etnias con respecto Los

valores promedio. Anglo:______Afro-americano:_____Mestizo:__X__, Criollo:_X_Grupo

étnico (Republica Mexicana) :____________.

¿Cuál es tu estado civil o unión libre con otro adulto?:__soltera__.

¿Tienes tutoria de niños o de ancianos o de personas minusvalidas? Si:___No:__X__, si es así

¿desde cuando?:____________.

Ocupación__estudiante__.

Hábitos (marque o complete la respuesta correcta)

¿Considera su dieta adecuada? Si:__X__, No:____.

carne roja, pescado o mariscos en comidas ycenas:__1/15 dias__.

¿Experimenta en su vida diaria contrariedades, enojos o demasiadas tensiones?

No:____, Si:__X (aveces)__ si es así, de una explicaciónbreve:__ en el trabajo, o el estres de la

escuela__.

Si usted trabaja fuera de su casa, por cuantas horas diarias labora en utrabajo?:__diario no pero

a la quincena 65 horas__.

¿Que horario labora?

Matutino:____, nocturno:____, rotatorio:__X__, medio tiempo:____

mas de un trabajo:__solo uno__, ¿trabaja fuera de casa?__si__.

¿Qué tan frecuente practica algún ejercicio?

Menos de 1/semana:____, 2/semana:____, 3/semana:__X__, mas de 3/semana:___.

Por favor cheque cualquiera de los siguientes fármacos y describa por cuanto y desde cuando los

utiliza?

____Ibuprofeno ocacionalmente para el dolor___ NSAIDs, (Ibuprofen, Aleve)

____ocasionalmente para la fiebre__________________ acetaminofen

_____________________no____________________sedantes

_____________________no____________________ anfetaminas

_____________________no_____________ vitaminas /suplementos minerales

(individual o compuesto).

_____________________no______________Suplementos diarios (hierba de San Juan,

glucosalina- cosamina/condroitin,etc.)

_____________________no______________otros (especificar)

Se te ha mencionado que padeces:

¿Presión alta? Si: ____No:__X__cuando:____.

¿Frecuencia cardiacaalta o baja? Si:___, No:__X__.

Si eres mujer, ¿estas embarazada?__no___en caso de ser afirmativo ¿Cuántas semanas

llevas?___ ¿Durante los últimos años que tal ha estado tu salud? Mejor: __, igual __X__

peor ____ ¿Cuál es tu peso actual?__58 Kgs.__¿Cuánto mides? _1.58 mt__ ¿Cuánto es lo

máximo que que has pesado y cuando sucedio?: 63 kgs, hace 9 años.

¿Tiene o ha tenido algunas de lassiguientes enfermedades?

Menciona fechas y otras complicaciones:

Hepatitis: Si: ___ No: _X__, tuberculosis: Si:___ No:___, Fiebre escarlatina: Si:____ NO:_X__.

¿Se le ha notificado de tener tensión arterial

elevada? ) cheque larespuesta correcta: No:_X__, Si:___

¿Cuándo?___________.

¿Enfermedad cardiaca? No:_X__, Si:__, ¿Cuándo?___,¿Tiene o ha sido controlada alguna vez

por tensión arterial elevada? (cheque la respuesta correcta) No:_X__, Si:___ ¿Cuándo?_________.

¿Pulso cardiaco alto o bajo? No:__X_, Si:____ ¿Cuándo?_________.

¿enfermedad Cardiaca? No:_X__ Si:___ ¿Cuándo? _________.

¿Goza de buena salud? Si:_X__, No:__, Si no explique:_______.

¿Enfermedad renal o urológica? No:_X__, Si:__

¿Ha sido sometido alguna intervención quirúrgica? No:_X__, Si___si es así ¿Cuándo?__

¿ y de que clase?_____.

¿Si es mujer se ha embarazado? Si:___, No__X___, si es así ¿por cuantas

semanas?_____.

¿Durante los últimos años, como ha cambiado su salud? Mejor:_____

igual:__X___, empeora:_____¿Cuál es su actual estatura?_1.58 mts__ ¿peso?_58 kgs_

¿Cuál fue sumáximo peso en el adulto? ---- ¿cuando? ----¿cual fue sumínimo peso adulto?

---- ¿cuando? -----

¿Ha tenido alguna vez cualquiera de las siguientes enfermedades?De fechas y complicaciones.

¿Hepatitis? No:__X__ Si:___.

¿ Tuberculosis? No:_X___, Si:___,

¿escarlatina? No__X__, Si:____,

¿Fiebre Reumática? NO:_X__, SI: ___,

¿Enfermedad transmitida sexualmente o por vía sanguínea duranteel nacimiento? No:_X__ si: ___

CUESTIONARIO

DE HISTORIA FAMILIAR

Historia Familiar (seleccione la respuesta correcta):

¿si su madre vive? Si: _X__, No:___ si es así ¿Cuál es su edad? _57__años. Si no ¿Cuál fue

su edad? ___años, si no cual fue su edad y lacausa de su muerte?_______años________¿Si

su padre vive? Si:__X_, No:___ si es así ¿Cuál es suedad?__57__años. Si no ¿Cuál fue su edad

y la causa de sumuerte?________años______.

Tiene hermanas? Si:_X__, No:___ si es así, de su edad(es) __24_años___

estatus: vive /sana/sobrevive/enferma; murió/edad ycausa y si así ocurrió (especificar):_viva_

¿Tiene hermanos? Si:_x__, No:___ si es así, de sus edad (es):__33_y_30_.

estatus: vive/sana,sobrevive/enfermo, murió/edad y causa y así ocurrió especificar:_vivos_

GINECO-OBSTETRICO

Menarca_12_años, Menstruación: ritmo_irregularX5-9 dias__,

apositos por día:_4 a 5_, FUM:_13 junio_2007__, FUP __O__, Gesta__O__, Para__O__,

Cesaría _O_, Aborto__O___, Complicaciones: _______Lactancias:__________________,

Contracepción:__no__, Menopausia_no aplica_, Citología vaginal: _no__

Esposo circunciso: __no aplica___.